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QUALITÉ :  Madame Monsieur

VOTRE NOM :

VOTRE PRÉNOM :

E-MAIL :

PORTABLE :

VOTRE NUMÉRO DE DÉPARTEMENT :

VOTRE ANNÉE DE NAISSANCE :

ADHÉRENT DE L’UMP :  OUI NON

MANDAT(S) ÉLECTIF(S) :

FONCTION(S) UMP :

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JE SOUTIENS LA MOTION « LE GAULLISME, VOIE D’AVENIR POUR LA FRANCE » :  OUI NON

J’ACCEPTE QUE MON NOM FIGURE DANS LA LISTE DES SOUTIENS :  OUI NON

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